Oferta edukacyjna zajęć stałych w PIK – formularz zgłoszeniowy – Strona Array

UCZESTNIK ZAJĘĆ

Osoba dorosła

Osoba niepełnoletnia – zgłoszenie rodzica lub opiekuna prawnego dziecka

Data urodzenia (dotyczy tylko dzieci)

Wymagane zgody (dotyczy tylko dzieci)

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w w/w zajęciach

Stan zdrowia mój/mojego dziecka pozwala na uczestnictwo w zajęciach

Biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka przed i po w/w zajęciach

Wybór zajęć

imię

nazwisko

email

telefon

ulica

nr domu

nr mieszkania

kod pocztowy

miejscowość

Szczególne potrzeby uczestnika zajęć

Tłumacz Polskiego Języka Migowego

Powiększony tekst

Wsparcie asystenta: osoby niewidomej, osoby głuchoniewidomej, osoby z niepełnosprawnością fizyczną

Inne

Inne potrzeby uczestnika zajęć – proszę krótko opisać co moglibyśmy jeszcze zrobić, aby Pan/Pani czuł/czuła się u nas komfortowo.

Wymagane zgody

Zapoznałam/łem się z regulaminem (PDF, 9.4MB) uczestnika zajęć PIK i w pełni akceptuję jego treść

Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat za zajęcia na zasadach określonych w regulaminie (PDF, 9.4MB)

Oświadczam, że obowiązkiem uczestnika zajęć jest pisemne zgłoszenie rezygnacji, które jest podstawą do właściwego obliczenia należności za zajęcia. W przypadku braku pisemnego zgłoszenia rezygnacji z zajęć, płatność obowiązuje bez zmian, nawet jeśli uczestnik nie uczęszczał na zajęcia

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych lub mojego dziecka przez Podlaski Instytut Kultury w Białymstoku, w celu organizacji, promocji i dokumentacji zajęć organizowanych przez Podlaski Instytut Kultury, w zakresie: imię, nazwisko, adres zamieszkania, nr. tel., adres e-mail, data urodzenia uczestnika, nr dowodu osobistego uczestnika/opiekuna.

Zgoda na wykorzystanie wizerunku mojego/mojego dziecka w materiałach promocyjnych Podlaskiego Instytutu Kultury i w Internecie

wyrażam zgodę

nie wyrażam zgody

Zgoda dobrowolna (marketingowa)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (imię i nazwisko, telefon i adres e-mail wskazane w formularzu) przez PIK w Białymstoku w celach marketingowych, tj. informowania mnie o warsztatach i szkoleniach organizowanych przez Podlaski Instytut Kultury w Białymstoku za pośrednictwem wiadomości SMS, MMS, e-mail.

reCAPTCHA

Oferta edukacyjna zajęć stałych w PIK – formularz zgłoszeniowy

Zajęcia stałe w PIK