Formularz zgłoszeniowy na konferencję podsumowującą BMK (26.10.2024)

Proszę zaznaczyć przedział wiekowy uczestniczki/uczestnika

13-25 lat

powyżej 25 lat

Czy uczestniczka/uczestnik brała/brał udział w realizacji tegorocznego projektu lokalnego

tak

nie

Wiek uczestniczki/uczestnika

osoba pełnoletnia

osoba niepełnoletnia

Imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego

W przypadku zgłoszenia osoby niepełnoletniej wymagana jest zgoda rodzica lub opiekuna prawnego na udział w warsztatach. Prosimy o wydrukowanie, wypełnienie i dostarczenie dokumentu. Plik do pobrania. (DOC, 418.5KB)

Imię i nazwisko uczestniczki/uczestnika

E-mail

W przypadku zgłoszenia osoby niepełnoletniej, prosimy o podanie adresu e-mail rodzica lub opiekuna prawnego

Confirm E-mail

Prosimy o powtórzenie adresu e-mail, w celu weryfikacji jego poprawności.

Telefon

Akceptacja RODO

Akceptuję klauzulę dotyczącą ochrony danych osobowych (PDF, 155KB)

Zgoda na wykorzystanie wizerunku w materiałach promocyjnych Podlaskiego Instytutu Kultury i w Internecie

wyrażam zgodę

nie wyrażam zgody

Zgoda dobrowolna

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (imię i nazwisko, telefon i adres e-mail wskazane w formularzu) przez PIK w Białymstoku w celach marketingowych, tj. informowania mnie o wydarzeniach organizowanych przez Podlaski Instytut Kultury w Białymstoku za pośrednictwem wiadomości SMS, MMS, e-mail.

reCAPTCHA