Rodzinne Warsztaty Wielkanocne – godz. 14:00. Formularz zgłoszeniowy – Strona Array

ZAPISY NA LISTĘ REZERWOWĄ!

Każde zgłoszenie wymaga oddzielnego wypełnienia formularza. (Przykładowo: rodzic z dwójką dzieci musi przysłać trzy formularze).

Proszę podać wiek uczestnika warsztatów

Osoba pełnoletnia

Osoba niepełnoletnia zgłaszana przez rodzica lub opiekuna

Zgoda na udział osoby niepełnoletniej

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka lub osoby niepełnoletniej będącej pod moją opieką w Rodzinnych Warsztatach Wielkanocnych

Imię i nazwisko uczestnika

Telefon uczestnika lub opiekuna osoby niepełnoletniej

E-mail uczestnika lub opiekuna osoby niepełnoletniej

Confirm E-mail uczestnika lub opiekuna osoby niepełnoletniej

Prosimy o powtórzenie adresu e-mail, w celu weryfikacji jego poprawności.

(Opcjonalnie) Szczególne potrzeby uczestnika

Tłumacz Polskiego Języka Migowego

Powiększony tekst

Wsparcie asystenta: osoby niewidomej, osoby głuchoniewidomej, osoby z niepełnosprawnością fizyczną

Inne potrzeby uczestnika – proszę krótko opisać co moglibyśmy jeszcze zrobić, aby Pani/Pan czuła/czuł się u nas komfortowo.

Akceptacja RODO

Akceptuję klauzulę dotyczącą ochrony danych osobowych (PDF, 155KB)

Informacja o płatności

Oświadczam, że zapoznałem się z informacją o płatności.
Odpłatność za „Rodzinne Warsztaty Wielkanocne” w wysokości 30 zł od osoby prosimy wpłacić na konto Podlaskiego Instytutu Kultury w Białymstoku: nr 80 1240 5211 1111 0000 4928 4175 wpisując w tytule: „Rodzinne Warsztaty Wielkanocne” oraz imię i nazwisko osób, których wpłata dotyczy.

Zgoda na wykorzystanie wizerunku w materiałach promocyjnych Podlaskiego Instytutu Kultury i w Internecie

wyrażam zgodę

nie wyrażam zgody

Zgoda dobrowolna

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (imię i nazwisko, telefon i adres e-mail wskazane w formularzu) przez PIK w Białymstoku w celach marketingowych, tj. informowania mnie o wydarzeniach organizowanych przez Podlaski Instytut Kultury w Białymstoku za pośrednictwem wiadomości SMS, MMS, e-mail.

reCAPTCHA