Przejazd rowerowy szlakiem białostockich murali – formularz zgłoszeniowy – Strona Array

Proszę podać wiek uczestnika przejazdu

Osoba pełnoletnia

Osoba niepełnoletnia zgłaszana przez rodzica lub opiekuna prawnego

Zgoda na udział osoby niepełnoletniej

Wyrażam zgodę na udział mojego syna/mojej córki w przejeździe rowerowym szlakiem białostockich murali

Imię i nazwisko uczestnika

Telefon uczestnika

E-mail uczestnika

Wiek

(Opcjonalnie) Szczególne potrzeby uczestnika

Tłumacz Polskiego Języka Migowego

Powiększony tekst

Wsparcie asystenta: osoby niewidomej, osoby głuchoniewidomej, osoby z niepełnosprawnością fizyczną

Inne potrzeby uczestnika – proszę krótko opisać co moglibyśmy jeszcze zrobić, aby Pani/Pan czuła/czuł się u nas komfortowo.

Akceptacja RODO

Akceptuję klauzulę dotyczącą ochrony danych osobowych (PDF, 155KB)

Akceptacja Regulaminu

Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję postanowienia Regulaminu „Przejazdu rowerowego szlakiem białostockich murali (PDF, 170.4KB) dostępnego na stronie internetowej Podlaskiego Instytutu Kultury w Białymstoku

Informacja o płatności

Oświadczam, że zapoznałem się z informacją o płatności.
Odpłatność za „Przejazd rowerowy trasą miejskich murali” w wysokości 35 zł brutto zł prosimy wpłacić na konto Podlaskiego Instytutu Kultury w Białymstoku: nr 80 1240 5211 1111 0000 4928 4175 wpisując w tytule: „Przejazd rowerowy trasą miejskich murali” oraz imię i nazwisko osób, których wpłata dotyczy.

Zgoda na wykorzystanie wizerunku w materiałach promocyjnych Podlaskiego Instytutu Kultury i w Internecie

wyrażam zgodę

nie wyrażam zgody

Zgoda dobrowolna

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (imię i nazwisko, telefon i adres e-mail wskazane w formularzu) przez PIK w Białymstoku w celach marketingowych, tj. informowania mnie o wydarzeniach organizowanych przez Podlaski Instytut Kultury w Białymstoku za pośrednictwem wiadomości SMS, MMS, e-mail.

reCAPTCHA