Formularz zgłoszeniowy na konferencję inauguracyjną BMK (25.04.2023)

Imię i nazwisko

Reprezentowana instytucja / (w przypadku, gdy nie są Państwo delegowani proszę wpisać: osoba prywatna)

E-mail uczestnika

Telefon uczestnika

Pytania na potrzeby pierwszego wykładu

Wiek odbiorców (dzieci i młodzieży) do których kierowana jest oferta Państwa działań

Liczebność grup dziecięcych i młodzieżowych

Problemy emocjonalne/psychiczne dostrzegane w pracy z dziećmi i młodzieżą

(Opcjonalnie) Szczególne potrzeby uczestnika zajęć

Tłumacz Polskiego Języka Migowego

Powiększony tekst

Wsparcie asystenta: osoby niewidomej, osoby głuchoniewidomej, osoby z niepełnosprawnością fizyczną

Inne potrzeby uczestnika zajęć – proszę krótko opisać co moglibyśmy jeszcze zrobić, aby Pani/Pan czuła/czuł się u nas komfortowo.

Akceptacja RODO

Akceptuję klauzulę dotyczącą ochrony danych osobowych (PDF, 155KB)

Zgoda na wykorzystanie wizerunku w materiałach promocyjnych Podlaskiego Instytutu Kultury i w Internecie

wyrażam zgodę

nie wyrażam zgody

Zgoda dobrowolna

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (imię i nazwisko, telefon i adres e-mail wskazane w formularzu) przez PIK w Białymstoku w celach marketingowych, tj. informowania mnie o wydarzeniach organizowanych przez Podlaski Instytut Kultury w Białymstoku za pośrednictwem wiadomości SMS, MMS, e-mail.

reCAPTCHA